令和７年度 社会福祉法人飯山市社会福祉協議会
職員（総合職）採用試験受験申込書

　区分【　介護支援専門員　・　介護士　】

（上記の希望する職種区分に〇印をしてください）
　
現住所　　 （令和８年１月１日現在）（電話番号　　　　－　　　　－　　　　）	
〒　　　　　－　　　　　　　　【地区（区）名　　　　　　　　　】

住民登録住所(令和８年１月１日現在) （電話番号　　　　－　　　　－　　　　）	
〒　　　　　－　　　　　　　　【地区（区）名　　　　　　　　　】

現住所以外の連絡先（帰省先等）　　　（電話番号　　　　－　　　　－　　　　）	
〒　　　　　－　　　　　　　　【地区（区）名　　　　　　　　　】

令和７年度社会福祉法人飯山市社会福祉協議会職員（総合職）採用試験を受験したいので、別添のとおり履歴書を添えて申し込みます。
なお、私は当該試験実施要項に記載の受験資格等をすべて満たして　　おり、申込に係る提出書類の記載事項は事実に相違ありません。

　　令和　８ 年　　 月　　 日

申込人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(自　署)

社会福祉法人飯山市社会福祉協議会
会　長　　　山室　茂孝　　あて